Bolile inflamatorii intestinale

Dialog cu dr. Laura Tribus de la Spitalul Universitar de Urgență București

Beatrice Cioba

Unul din rezultatele negative ale stressului cotidian căruia toţi suntem nevoiţi să îi facem faţă, de multe ori într-o măsură destul de mare, este apariţia unor maladii care în timp ne pot pune în pericol sănătatea.Dintre acestea, bolile inflamatorii intestinale reprezintă o categorie de afecţiuni destul de des întânită şi cu predilecţie în ţările occidentale. Despre acest subiect ne va vorbi în continuare doamna doctor Laura Tribus, medic primar medicină internă, specializată în gastroenterologie, la Spitalul Universitar de Urgenţă din Bucureşti.

Doamna doctor de ce se afirmă că prevalenţa acestor boli este mai mare în Occident?

Într-adevăr, incidenţa şi prevalenţa bolilor inflamatorii intestinale se caracterizează printr-o mare variabilitate geografică. Ariile geografice cu frecvenţă ridicată pentru acestea sunt Europa de Nord, Europa de Vest şi America de Nord unde prevalenţa este de 0.3-0.5%, cu uşoară preponderenţă în rândul femeilor, mai puţin întâlnite fiind în Europa de Est şi Sud, Africa şi Asia. Diferenţa dintre aceste zone este de până la 10-15 ori mai mare în favoarea ţărilor vestice şi din nord. De asemenea, s-a constatat că, aceste boli pot apărea şi la populaţii mai puţin expuse riscului, precum imigranţii negri sau asiatici, dar domiciliaţi în zone geografice cu incidenţă crescută. Fără a exista o explicaţie clară, studiile epidemiologice au arătat că evreii Ashkenazi originari din Europa sunt mai frecvent afectaţi decât evreii Sephardim cu origine orientală.

Cum se instalează această afecţiune care poate afecta încet dar sigur organismul uman?

Debutul acestor afecţiuni este deseori insidios, iar tabloul clinic, respectiv simptomele relatate de pacienţi, depind de localizarea bolilor şi severitatea modificărilor inflamatorii. Referitor la localizarea digestivă a bolilor inflamatorii intestinale este important să precizăm faptul că, dacă în colita ulcerohemoragică afectarea este exclusiv colonică, în boala Crohn pot fi întâlnite modificări specifice la nivelul întregului tract digestiv, de la nivelul cavităţii bucale, a esofagului, a stomacului, până  la nivelul intestinului subţire şi gros.

Într-adevăr, după cum menţionaţi şi în întrebare, aceste boli inflamatorii intestinale nu sunt boli eminamente cu localizare digestivă ci pot afecta întregul organism,  având manifestări extradigestive, cu numeroase complicaţii la nivelul tegumentelor, articulaţiilor, modificări oculare, hepatice sau renale. 

Care sunt cel mai des întâlnite boli inflamatorii intestinale?

Sub denumirea de boli inflamatorii intestinale sunt cuprinse un spectru mai larg de afecţiuni inflamatorii intestinale idiopatice, adică, tulburări inflamatorii intestinale, fără o cauză precisă. Amintim aici: colita ulcerohemoragică şi boala Crohn-ca fiind cele mai des întâlnite, dar şi colita limfocitară sau microscopică şi colita colagenică.

Există cauze certe ale declanşării acestor  afecţiuni?

Deşi s-a demonstrat că factorii genetici şi imunologici joacă un rol important în declanşarea acestor afecţiuni, cauzele certe nu sunt cunoscute.  Referitor la factorii genetici, nu s-a stabilit până în prezent o modalitate clară de transmitere, deşi au fost identificate unele gene şi familii de gene, implicate în reglarea răspunsului imun, de exemplu: gena NOD2 în boala Crohn. Este dovedit faptul că bolile inflamatorii intestinale prezintă agregare familială, iar descendenţii a doi părinţi cu astfel de boli au risc de 40-50% de a moşteni boala.

Bolile inflamatorii intestinale se pot manifesta la orice vârstă, existând două vârfuri ale debutului lor, şi anume, în decadele doi-trei de viaţă sau în jurul vârstei de 60 de ani. Recent, s-a descris şi debutul tardiv al bolilor, la persoanele de 80 de ani.

Se poate vorbi şi de factori favorizanţi care alături de cauzele principale contribuie decisiv la instalarea bolilor inflamatorii intestinale?

Desigur, alături de factorii genetici, factorii de mediu, printre care agenţii infecţioşi sau dietetici pot sta la baza declanşării proceselor imunologice şi inflamatorii severe ce au loc la nivelul mucoasei intestinale. Microorganismele patogenice specifice, saprofite,  induc un răspuns imun local inadecvat şi persistent responsabil de leziunile ulterioare de la nivelul tractului digestiv.

Care sunt primele simptome care ar trebui să ne pună pe gânduri?

În bolile inflamatorii intestinale, simptomele descrise de pacienţi sunt diferite, în funcţie de localizarea anatomică a bolii, după cum spuneam mai sus şi de severitatea procesului inflamator. Pacienţii afirmă de cele mai multe ori scaune diareice ce conţin mucus, puroi sau sânge, prezente de mai multe săptămâni; un fapt îngrijorător pentru medic şi extrem de neplăcut pentru pacienţi este legat de numărul mare al acestor scaune, ce pot ajunge la peste 10-20 pe zi, cât şi de prezenţa acestor scaune modificate şi pe parcursul nopţii. În plus, pacienţii relatează dureri abdominale, scădere ponderală - secundară malabsorbţiei proteice, lipidice şi a vitaminelor precum şi febră în cazurile severe. Deseori pacienţii asociază modificări articulare: artrită, spondilită anchilozantă, cutanate: eritem nodos sau pioderma gangrenosum sau oculare- conjunctivită, iridociclită. Totodată, pacienţii cu boli inflamatorii intestinale prezintă reducerea fertilităţii, iar femeile au risc crescut de avort spontan.

Există un diagnostic diferenţial? Simptomele principale ne duc clar cu gândul la aceste boli sau ele pot fi confundate, cu uşurinţă şi cu alte maladii?

Desigur, simptomele acestor boli sunt comune şi altor boli digestive, multe dintre acestea cu etiologie clară şi care, corect identificate, beneficiază de un tratament specific.

Înainte de toate, aş dori să precizez importanţa diferenţierii nete ale celor două entităţi principale: colita ulcerohemoragică şi boala Crohn. Acest lucru poate fi deseori dificil şi uneori, diagnosticul rămâne incert (în 10% din cazuri). Sunt necesare investigaţii paraclinice laborioase, ce implică examene sangvine, dar şi imagistice, precum: endoscopia digestivă superioară şi inferioară cu prelevare de biopsii seriate,  pill cam, ultrasonografie sau CT scan.

 De asemenea, aceste explorări paraclinice ne ajută să identificăm şi alte boli cu simptomatologie similară, precum: divericulita colonică, colita de iradiere, colita pseudomembranoasă indusă de unele medicamente, enterocolitele infecţioase produsă de bacterii, virusuri sau paraziţi sau cancerul colorectal.

În ce constă tratamentul pe care dvs. îl aplicaţi şi recomandaţi?

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale este individualizat şi diferit în funcţie de prezenţa uneia sau alteia dintre cele două entităţi-colita ulcerohemoragică sau boala Crohn, în funcţie de localizarea, severitatea leziunilor şi complicaţiile asociate. Există un tratament al episodului acut şi un alt tratament pentru formele cronice, iar, uneori, tratamentul medicamentos poate coexista cu cel chirurgical-în prezenţa complicaţiilor grave, ameninţătoare de viaţă.

În formele severe de boală, se recomandă repausul digestiv şi alimentarea pacienţilor pe cale parenterală. Se administrează medicamente antiinflamatorii derivate de 5-ASA ( Sulfasalazină, Mesalazină, Olsalazină) pe cale orală sau intrarectală. De asemenea, pacienţii beneficiază de corticoterapie parenterală în formele grave, ulterior orală, suplimente vitaminice sau, atunci când este cazul, transfuzii de sânge. Atunci când se instalează corticodependenţa sau pacienţii prezintă corticorezistenţă, se pot administra medicamente imunosupresoare, cu efecte favorabile în ameliorarea leziunilor digestive, dar cu efecte secundare notabile. Nu în ultimul rând aş dori să menţionez beneficiul medicamentelor de tipul Infliximab sau Adalimumab, ce intervin în cascada evenimentelor patogenice ale acestor boli şi care se pot administra în prezent şi în România.

Aşa cum există alimente care ne pot face rău există cumva şi alimente care ne pot face bine,..care pot calma tractul digestiv ?

Există pacienţi cu boli inflamatorii intestinale care au intoleranţă la lapte, acest lucru datorându-se, mai degrabă, unui deficit de lactază asociat. Cu excepţia perioadelor de activitate şi acutizare când se interzice alimentarea pe cale orală, nu există indicaţii sau contraindicaţii alimentare general valabile, fiecare pacient putând prefera sau, dimpotrivă, renunţa la unele alimente în funcţie de toleranţa digestivă personală.

Din domeniul medicinei alternative, al apifitoterapiei poate, ce sugestii de tratament sau de ameliorare a stărilor delicate, ne puteţi sugera ?

La pacienţii cu sindroame de malabsorbţie, în special la cei cu boala Crohn sau la cei care au suferit diverse intervenţii chirurgicale cu rezecţie intestinală se recomandă suplimente nutriţionale (probioticele, extractul de ciuboţica cucului, uleiul de peşte ) pentru aportul de acizi graşi sau ginsengul. De asemenea se tentează reflexoterapia care, prin stimularea anumitor părţi ale corpului, poate ameliora, uneori, simptomele bolilor inflamatorii intestinale. Însă, acestea nu trebuie să substituie medicaţia specifică ce trebuie administrată toată viaţa.

Deoarece, aceste afecţiuni sunt afecţiuni cronice, cu pusee de activitate periodică, ele pot influenţa negativ  psihicul pacienţilor. De aceea, se recomandă psihoterapie, şi evitarea, pe cât posibil, a stress-ului.

Poate că partea cea mai importantă a unei boli este profilaxia ei.Ce recomandaţi, aşadar, a fi făcut pentru a preveni astfel de îmbolnăviri?

Referitor la profilaxia bolilor inflamatorii intestinale şi ţinând cont de incidenţa crescută a acestora la rudele de gradul I ale pacienţilor se recomandă sfatul genetic. Femeile tinere cu boli inflamatorii intestinale pot fi încurajate în a rămâne însărcinate, dar numai în perioadele de remisiune certă a bolii; acestea trebuie să fie corect informate despre riscul redus, de exacerbare al leziunilor digestive pe perioada sarcinii, cât şi despre posibilitatea administrării terapiei specifice în perioada respectivă. De asemenea, se pare că pacientele ce nu utilizează contraceptive orale au un risc mai mic de apariţie a bolilor inflamatorii intestinale. Tot aici aş dori să menţionez faptul că, alimentaţia la sân s-a dovedit benefică şi pentru profilaxia bolilor inflamatorii intestinale idiopatice. Este discutabil rolul fumatului ca factor iniţiator al inflamaţiei intestinale: astfel,  pacienţii fumători au risc de 2 până la 4 ori mai mare de dezvoltare a bolii Crohn, după cum, incidenţa colitei ulcerohemoragice este de 2 ori mai mare printre nefumători.

Nu în ultimul rând doresc să precizez importanţa supravegherii colonoscopice periodice a pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale ţinând cont de riscul apariţiei leziunilort displazice colonice cu potenţial evolutiv ulterior spre carcinom colonic.

Beatrice Cioba