Dna. doctor Vasiliu, cât de frecvent este sindromul de intestin iritabil?

Din păcate, frecvenţa acestui sindrom este în creştere, îndeosebi în ţările dezvoltate şi chiar şi în Romania, mai ales în mediu urban. Studiile populaţionale realizate în Marea Britanie în 2004 şi în Japonia în 2006, pe baza simptomelor raportate de subiecţi, au arătat că 10% din participanţi prezentau simptome sugestive de sindrom de intestin iritabil, iar în SUA în 2005 un procent de 14% , mergând pînă la 46% în Mexic în 2006. În ţările asiatice şi africane s-ar părea că prevalenţa acestei afecţiuni este mai scăzută. Per ansamblu, prevalenţa la nivel global a sindromului de intestin iritabil se încadrează între 12 si 30%, cu o incidenţă anuală de 1-2%. În Romania incidenţa reală nu este cunoscută, dar este destul de ridicată, judecând numai după numărul mare de pacienţi întâlnit în practica zilnică. Aş menţiona şi faptul că doar 30% din persoanele cu simptome caracteristice IBS se prezintă la medic, această situaţie contribuind la subestimarea numărului real al celor afectaţi.

Care sunt persoanele sau categoriile mai des afectate ?

Categoriile mai des afectate sunt pacienţii cu tulburări funcţionale de tip anxietate/ depresie, din ce în ce mai mult pacienţi tineri, cu vârsta sub 40 de ani, şi sexul feminin. Femeile sunt de 2 pînă la 3 ori mai frecvent diagnosticate cu IBS şi se adresează medicului de 4-5 ori mai frecvent pentru această afecţiune. La aproximativ jumătate din pacienţi manifestările clinice apar înainte de vârsta de 35 de ani. Majoritatea pacienţilor provin din mediu urban şi au experimentat debutul simptomelor în contextul unor factori stressori(probleme de cuplu, schimbarea sau pierderea locului de muncă, deces în familie sau au în îngrijire un membru al familiei cu morbidităţi importante, ş.a.). Aceste diferenţe reflectă o combinaţie de factori biologici şi sociali.

Care sunt criteriile de diagnostic ale acestei afecţiuni?

Sindromul de intestin iritabil este o tulburare functională care nu are o cauză organică. Diagnosticul presupune absenţa simptomelor de alarmă( scădere ponderală, vârsta peste 50 ani, hematochezie importantă- sânge amestecat cu scaun sau rectoragii, semne sistemice de colită sau de infecţie, istoric familial de BII.

Cauza exactă a afecţiunii este necunoscută, teoria actual acceptată fiind a unei interacţiuni inadecvate între creier şi tractul gastrointestinal, deşi ar putea fi implicate şi anomalii ale florei intestinale şi sistemului imun. Se consideră că la apariţia acestei afecţiuni contribuie motilitatea gastrointestinală alterată, hiperalgia viscerală şi un anumit grad de inflamaţie microscopică intestinală.

Sindromul de intestin iritabil poate apare la unii pacienţi după un episod infecţios de tip gastroenterită, hiperreactivitatea ţesutului muscular din peretele colonului , precum şi alterări neuroimunologice putând persista. Existenţa unei afecţiuni psihiatrice/psihologice predispune la dezvoltarea sindromului de intestin iritabil postinfecţios, prin favorizarea unei tendinţe proinflamatorii. Un studiu a arătat că 46.1% din pacienţii cu infecţie cu Giardia lamblia prezentau simptome de intestin iritabil pînă la 3 ani după expunere. Sunt luaţi în discuţie şi alti patogeni ca Blastocystis hominis şi Dientamoeba.

Studii electrofiziologice au evidenţiat modificări ale activităţii mioelectrice a colonului, cu alterarea frecvenţei şi formelor undelor de contracţie. Au fost implicate şi mecanisme centrale neuroumorale în patogenia bolii.

Studiile imagistice folosind PET( tomografie cu emisie de pozitroni) au evidenţiat anomalii ale sistemului limbic, o parte primitivă a creierului responsabilă de medierea emoţiilor si a răspunsurilor autonome, cu creşterea secundară a motricităţii intestinale, modificări similare cu cele observate la pacienţii cu depresie majoră.

S-a observat de asemenea că perturbarea motilităţii intestinale corespunde cu o creştere în producţia de CRF(corticotropine releasing factor) la nivelul axei hipotalamus-hipofiză, substanţă eliberată ca răspuns la stress.

Pacienţii cu sindrom de intestin iritabil au o percepţie anormală, crescută, a motilităţii intestinale normale, precum şi a durerii viscerale(cu origine în organele abdominale), aspect dovedit prin apariţia senzaţiei de durere la volume de insuflaţie mai mici( testul de insuflaţie cu balonaş în rect şi sigmoid).

Unele studii susţin că proliferarea bacteriană din intestinul subţire ar contribui la simptomele de balonare şi distensie, ca şi anumite glucide prost absorbite( ex fructoza). Nu în ultimul rând s-au observat la unii pacienţi modificări microscopice precum degenerarea neuronilor şi limfocitoza plexului mienteric( un plex nervos responsabil de motilitatea intestinală) în jejunul proximal şi limfocitoza colonică şi creşterea numărului celulelor enteroendocrine; acestea din urmă secretă serotonina , exacerbând senzaţia colonică şi favorizând diareea.

Pacienţii prezintă frecvent tulburări psihiatrice de tip atac de panică, depresie sau au un istoric de abuz fizic şi /sau sexual. Severitatea simptomelor la femei s-a arătat a fluctua în funcţie de ciclul menstrual, sugerând că diferenţe hormonale ar putea juca un rol. Diferenţele de gen în privinţa trăsăturilor de anxietate ar putea contribui la  un prag dureros mai scăzut la femei.

Ce alte simptome şi boli pot prezenta pacienţii cu sindrom de intestin iritabil?

Aceşti pacienţi au mai frecvent boală de reflux gastroesofagian, simptome urinare(tenesme vezicale, senzaţie de golire incompletă), tulburări de dinamică sexuală, cefalee, insomnie, dorsalgii, dismenoree, sindrom de oboseală cronică(cca 51%) şi fibromialgie.

Există teste sau analize care pot sugera sau exclude diagnosticul ?

Testele paraclinice de rutină sunt normale în IBS, deşi intestinul acestor pacienţi este mai sensibil la anumiţi stimuli, cum ar fi de exemplu testul de insuflaţie cu balonaş.

Investigaţiile ce trebuie efectuate pentru a exclude alte afecţiuni cu manifestări clinice asemănătoare sunt:

- examenul microscopic al scaunului, coprocultura şi examenul coproparazitologic

- hemoleucograma, teste funcţionale hepatice, explorarea funcţiei tiroidiene, VSH, teste serologice pentru a exclude anticorpii anti transglutaminaza(întâlniţi în boala celiacă);

- ecografie abdominală( pentru excluderea calculilor biliari şi altor boli de tract biliar)

- endoscopie digestivă(colonoscopie sau rectosigmoidoscopie flexibilă cu/fără irigografie), cu prelevare de biopsii( pentru excluderea bolii peptic ulceroase, celiachiei, bolilor inflamatorii intestinale, tumorilor maligne)

- testul respirator cu hidrogen( pentru excluderea malabsorbţiei fructozei şi lactozei)

Care este diagnosticul diferenţial al sindromului de intestin iritabil?

Mai multe boli pot mima IBS, ca de exemplu boala celiacă, malabsorbţia fructozei, giardioza, infecţiilee gastrointestinale usoare, colita ischemică, diareea şi constipaţia induse medicamentos, bolile inflamatorii intestinale precum Crohn si rectocolita ulcerohemoragică, malabsorbţia de acizi biliari, constipaţia functională cronică şi durerea abdominală funcţională cronică, afecţiuni ginecologice sau psihiatrice. La pacienţi de peste 40 de ani trebuie căutate şi excluse afecţiuni organice, precum tumori(adenom vilos, cancer colorectal) ,adesea aceştia fiind prea uşor catalogaţi ca având sindrom de intestin iritabil. Atenţie la simptomele de alarmă(“red flag”)care pledează împotriva diagnosticului, cum ar fi durerea şi/sau diareea care trezesc pacientul din somn, sângerarea ocultă sau evident în scaun, scăderea în greutate, febră sau un examen fizic anormal.

În ce constă tratamentul sindromului de intestin iritabil?

Tratamentul este exclusiv simptomatic, constând în dietă, medicamente şi suport psihologic.

Deoarece intoleranţa la lactoză şi sindromul de intestin iritabil au simptome similare se recomandă  încercarea dietei fără lactoză.O dietă fără fructoză s-a dovedit eficace în tratamentul unui subset de pacienţi. Un studiu a sugerat că testarea pentru anticorpi de tip IgG a fost eficientă în scopul determinării sensibilităţii la anumiţi alergeni alimentari a acestor pacienţi, iar eliminarea din dietă a respectivelor alimente a dus la ameliorarea cu 10% a simptomatologiei.

Pacienţii cu sindrom de intestin iritabil caracterizat prin exces de gaz cu/fără durere trebuie să evite sau să consume cantităţi mai reduse din alimentele care favorizează apariţia balonării şi flatulenţei, ca fasole, mazăre, ceapă, ţelină, varză, prune, caise, lapte şi unele produse lactate.

Suplimentele cu fibre vegetale solubile de tip psyllium sunt eficiente în populaţia generală cu IBS, pacienţii cu IBS-D având scaune mai consistente, iar cei cu IBS-C având o consistenţă mai moale a scaunului(20 g/zi pot reduce simptomele cu excepţia durerii abdominale). Târăţele de grâu în cantitate de 10-40 gr/zi sunt utile la pacienţii cu IBS cu predominanţa constipaţiei.

Probioticele pot fi benefice în tratamentul IBS, ca de exemplu Lactobacillus plantarum şi Bifidobacterium infantis. De menţionat tratamentul naturist, ce  include capsule cu ulei de mentă(Colpermin), extract de iberogast şi fruct de kiwi.

Tratamentul medicamentos constă în agenţi prokinetici în forma cu predominanta constipaţiei(Motilium,Cisaprid) şi respectiv antidiareice( Loperamid, Difenoxilat, Colestiramina) în tipul cu predominanţa diareii.

Folosirea antispasticelor de tip anticolinergic (Hiosciamina, Diciclomina,Cimetropium bromide) este utilă pacienţilor cu crampe abdominale sau diaree. Antispasticele musculotropice de tip mebeverină(Duspatalin, Colospasmin) ameliorează spasmul dar nu afectează motilitatea intestinală  normală şi nu au reacţii adverse de tip anticolinergic(retentie urinară, constipaţie, uscăciunea gurii).

Trimebutin(Debridat) este o substanţă ce acţionează pe receptorii enkefalinergici gastrointestinali, având acţiune stimulantă în cazul motilităţii intestinale scăzute şi respective spasmolitică în situaţia unei hipermotricităţi intestinale. Blocanţii de calciu ca Otilonim bromidum(Spasmomen) sau Pinaverium bromide(Eldicet) sunt utili la cei cu sindrom de intestin iritabil cu predominanţa durerii.

Pentru combaterea balonării şi flatulenţei se folosesc cu succes preparate ca Espumisan sau Meteospasmyl, pe bază de simeticonă sau dimeticonă(preparate de silicon), precum şi cărbune medicinal(Sab simplex).

Derivaţii de 5-hidroxitriptamină pot ameliora simptomele , deoarece serotonina stimulează motilitatea intestinală , deci agoniştii sunt utili în tipul IBS-C(Tegaserod), iar antagoniştii în tipul cu predominanţa diareei. La pacienţii care nu răspund la aportul de fibre în dietă, laxativele osmotice ca polietilenglicol, sorbitol şi lactuloză pot evita apariţia ‘colonului catarctic’, care a fost asociat cu laxative stimulante.

Lubiprostona(Amitiza) este un medicament folosit în tratamentul sindromului de intestin iritabil cu constipaţie la adulţi,stimulând secreţia colonică de apă şi electroliţi, actionând pe canalele de clor ale celulelor epiteliale intestinale. Printre avantaje se numără absenţa dezvoltării toleranţei, dependenţei sau alterării concentraţiei serice de electroliţi.

Există numeroase dovezi că o doză mică de antidepresive(mai ales  triciclice şi mai puţin de tip  inhibitori ai recaptării serotoninei- SSRI) poate fi eficientă la aceşti pacienţi.Ca exemple putem cita Amitriptilina, Desipramina şi Fluoxetine. SSRI sunt eficace mai ales la pacienţii cu IBS tip C. Silicaţii de magneziu şi aluminiu şi citratul de alverină fac parte deasemnea din arsenalul terapeutic.Studii recente au aratat că rifaximina,un antibiotic, este utilă în tratamentul IBS pentru combaterea balonării şi flatulenţei.

Terapia cognitivă comportamentală şi hipnoza sunt cele mai eficiente tratamente psihologice pentru  pacienţii cu sindrom de intestin iritabil, oferindu-le strategii de a face faţă simptomelor şi suprimând gândurile şi comportamentele care le exacerbează simptomele. Tehnicile de reducere ale stressului pot ameliora intensitatea sau severitatea simptomelor (tehnici de relaxare- meditaţia, activităţi fizice- yoga, sport- înot, jogging)

Are această afecţiune un impact social şi economic?